Fragebogen zum Unfallgeschehen

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und senden bzw. übergeben uns diesen, um uns einen ersten Überblick zu dem
Sachverhalt zu geben und die zügige Bearbeitung Ihres Verkehrsunfalls zu gewährleisten. Es ist sehr wahrscheinlich, dass
Sie nicht alle Fragen beantworten können. Lassen Sie entsprechende Felder einfach frei.

Die von Ihnen angegebenen Daten werden zum Zwecke der Bearbeitung dieses Mandates gespeichert.

Unfallregulierung online

1. Anspruchsteller (Geschädigter)

Pflichtfeld Name, Vorname:*
Pflichtfeld eMail:*
Pflichtfeld Straße:*
Pflichtfeld Ort/PLZ:*
Pflichtfeld Konto-Nr.:*
Pflichtfeld Kontoinhaber:*
Pflichtfeld Bank:*
Pflichtfeld BLZ:*
Pflichtfeld Kfz-Kennzeichen:*
Pflichtfeld versichert bei:*
Pflichtfeld Policen-Nr.:*

2. Anspruchsgegner (Schädiger)

Name, Vorname:
Straße:
Ort/PLZ:

Kfz-Kennzeichen (Gegner)

Pflichtfeld Kfz-Kennzeichen:*
versichert bei:
Policen-Nr.:

Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs:

Name, Vorname:
Straße:
Ort/PLZ:

3. Unfall

Pflichtfeld Unfallort:*
Pflichtfeld Unfalltag:*
Unfallzeit:

Genaue Unfallschilderung mit Skizze

Pflichtfeld Unfallschilderung:*
Hier können Sie eine Skizze uploaden (PDF):
Weitere am Unfall beteiligte Personen/Unfallzeugen - Name, Anschrift:
Polizeidienststelle:
Aktenzeichen:

4. Bei Personenschäden zusätzlich angeben

Wichtig bei Schmerzensgeldansprüchen, bitte ausfüllen!

Namen, Vornamen, Adresse der verletzten Personen:
Art und Umfang der Verletzung:

Name und Anschrift des Arztes:

Name und Anschrift des Krankenhauses/der behandelnden Ärzte:
Ort, Datum: